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胃癌诊疗规范之——放射治疗

       放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据,提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高,因此只有多个学科的共同参与,才能有效地将手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等结合为一体,制订出合理的治疗方案,使病人获益。
 
       对于局部晚期胃癌,美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均推荐围手术期放化疗的治疗模式,使局部晚期胃癌的治疗疗效取得了提高。随着D2手术的开展和广泛推广,放疗的适应证以及放疗的范围都成为学者探讨的热点。目前现有的研究证据,局部晚期胃癌接受术前/术后同步放化疗联合围手术期化疗的治疗模式,有望获得进一步改善局部复发、局部区域复发和无病生存率。
胃癌放射治疗
放疗指证
 
       (1)一般情况好,KPS≥70分或ECOG 0-2分
 
       (2)局部晚期胃癌的术前放疗
 
       ❖ 对于可手术切除或者潜在可切除的局部晚期胃癌,采用术前放疗同步化疗或联合诱导化疗可提高R0手术切除率以及pCR率,改善长期预后。
 
       ❖ 无远处转移。
 
       ❖临床诊断:T3、T4和(或)局部区域淋巴结转移。
 
       (3)不可手术切除的胃癌
 
       ❖ 无远处转移
 
       ❖外科评估临床诊断:T4b
 
       (4)拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌
 
       (5)术后辅助放疗
 
       ❖ 无远处转移
 
       ❖ 非根治性切除,有肿瘤残存,切缘阳性。
 
       ❖ <D2手术:术后病理提示T3、T4和(或)淋巴结转移。
 
       ❖ D2手术:术后病理提示淋巴结转移。
 
       (6)局部区域复发的胃癌
 
       ❖ 如果无法再次手术且未曾接受过放疗,身体状况允许,可考虑同步化放疗,化放疗后6~8周评价疗效,期望争取再次手术。
 
       (7)晚期胃癌的减症放疗
 
       ❖ 远处转移的胃癌病人,推荐可通过照射原发灶或转移灶,实施缓解梗阻、压迫、出血或疼痛为目的的减症治疗,以提高病人生存质量。仅照射原发灶及引起症状的转移病灶,照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定给予常规剂量或高剂量。
 
放疗技术
 
       IMRT 技术包括容积旋转调强放疗(VMAT)技术及螺旋断层调强放疗(TOMO)等,比三维适形放疗(3D-CRT)拥有更好的剂量分布适形性和均匀性,结合靶中靶或靶区内同步加量(SIB)放疗剂量模式,可在不增加正常组织受照剂量的前提下,提高胃肿瘤照射剂量。
 
(1)放疗靶区
 
       对于未手术切除的病变,常规分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结,以及对高危区域淋巴结进行预防照射(表5)。
 
表5 高危选择性照射淋巴引流区
胃癌放射治疗
       术后辅助治疗的病变放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结,以及对高危区域淋巴结进行预防照射,如切缘<3cm应包括相应吻合口,如T4b病变应包括瘤床侵犯区域(表6)。
 
表6 术后靶区选择性照射范围
胃癌放射治疗
       姑息治疗的病例可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。
 
(2)放疗剂量
 
       三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为45~50Gy,单次剂量为1.8~2.0Gy;根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量56~60Gy。
 
       ①术后放疗剂量:推荐CTV DT 45~50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25~28次;有肿瘤和(或)残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5~10 Gy。
 
       ②术前放疗剂量:推荐DT 41.4~45 Gy,每次1.8 Gy,共23~25次。
 
       ③根治性放疗剂量:推荐DT 54~60 Gy,每次2 Gy,共27~30次。
 
       ④转移、脑转移放疗剂量:30Gy/10f或40Gy/20f或者SRS。
 
(3)照射技术
 
       根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。
 
       ①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画。
 
       ②建议3野及以上的多野照射。
 
       ③如果调强放疗,必须进行计划验证。
 
       ④局部加量可采用术中放疗或外照射技术。
 
       ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。
 
(4)同步化疗
 
       同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究。
 
       替吉奥剂量:
胃癌放射治疗
       卡培他滨剂量:800mg/m2 放疗日口服 bid
 
       正常组织限量:
胃癌放射治疗

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