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肺癌脑转移后真的没有办法了吗?我们因当如何预防?

什么是肺癌脑转移?
 
      肺癌脑转移是临床常见而严重的病情,也是肺癌治疗失败的常见原因之一。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移,小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移,其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见,鳞癌次之。
 
      肺内血管丰富,易于癌细胞四处逃窜。
 
      肺癌转移与其他恶性肿瘤转移最大的区别在于:其他肿瘤往往先发生肺转移,然后才发生脑转移,也就是说其他脏器的肿瘤转移路径一般先到达肺,然后才能去大脑。但大部分肿瘤细胞基本上很难到达脑。因为肺毛细血管床承担第一次阻滞及滤过的功能,癌细胞在这里就被肺毛细血管过滤下来了。但是肺血管与椎静脉间存在吻合支,脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑。所以肺癌脑转移的血行转移过程比较直接。
肺癌脑转移远程会诊
肺癌脑转移后如何治疗
 
      肺癌脑转移在患者的认知里是非常危急的病症,很多患者及家属面对这个情况往往束手无策。近几年,随着医生“抗癌工具箱”里面的方法越来越多,脑转移的治疗手段也越来越完备。尤其是对非小细胞肺癌的研究进展,治疗手段日益多样化。手术和放疗可以处理局部的病灶,化疗和放疗可以杀灭全身各处的癌细胞,免疫药物可以激活自身免疫系统,追杀癌细胞。多种手段轮番上阵,有望将肺癌脑转移打趴下。
 
      《中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017 年版)》针对不同类型的肺癌患者给出了具体的临床诊疗路径。
 
非小细胞肺癌患者
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      目前非小细胞肺癌发生脑转移的后续治疗方式较多,根据患者不同的症状表现,临床上往往采用单个治疗或联合治疗的方式。
 
1.局部治疗
 
手术
 
      对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者,推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放射治疗。
 
      手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应,并且获得肿瘤组织,明确病理诊断,但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。
 
      立体定向放疗(SRS)、全脑放疗(WBRT)
 
      驱动基因阳性非小细胞肺癌患者(NSCLC)无其他部位转移, 仅有1~4个脑实质转移时,优先推荐脑部立体定向放疗治疗。
 
      对于较大的病灶,经评估符合适应症后,也可考虑手术切除。
 
      脑转移灶数目在5~10个,推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。
 
      无论是脑实质转移还是软脑膜转移,出现明显的颅高压症状体征(喷射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈强直等),脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者,需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。
 
2.药物治疗
 
化疗相关
 
      ①NSCLC脑转移的患者,可选择培美曲塞联合顺铂的方案。GFPC07-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移病灶的缓解率和总生存期,提示培美曲塞可成为NSCLC脑转移患者一个有效的治疗选择。
 
      ②既往接受过全脑放疗或全身化疗的NSCLC脑转移患者,可应用替莫唑胺。替莫唑胺能透过血脑屏障,对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效。此外替莫唑胺(或联合其他化疗药物)与全脑放疗序贯或同步应用,尤其是同步应用,可提高颅内转移灶的疾病控制率。
 
靶向治疗相关
 
      ①EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者, 一线治疗药物优先推荐三代靶向药奥希替尼,奥希替尼是第三代不可逆靶向药, 可抑制EGFR敏感突变和EGFR-T790M耐药突变的肺癌细胞,并具有抗中枢神经系统转移的临床活性。有研究显示,与目前标准一线治疗(厄洛替尼或吉非替尼)相比,奥希替尼将脑转移患者的中位无进展生存期(PFS)延长至15.2个月,并降低了中枢神经系统的进展风险。
 
      ②ALK重排阳性NSCLC脑转移患者,一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移发生率高,使用克唑替尼治疗时,建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼、塞瑞替尼等新一代 ALK-TKI药物对脑病灶控制良好,可以单一药物治疗,观察1~3个月后,若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。
 
      ③驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,推荐贝伐珠单抗联合化疗。回顾分析多项临床研究结果显示,贝伐单抗使用对颅内外病灶有效率近似,对比单纯化疗均能大大提升有效率以及无疾病进展期。
 
免疫治疗相关
 
      驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,一线治疗可以选择K药(派姆单抗)联合化疗。KEYNOTE-189研究评估K药联合铂类联合培美曲塞化疗对比单独化疗组,脑转移患者总生存期分别为19.2个月和7.5个月。总而言之,对肿瘤扩散到大脑非小细胞肺癌患者与没有发生转移的患者有相同的治疗效果。
 
3.药物联合局部治疗
 
      ①靶向药治疗期间脑转移病灶进展时推荐继续靶向治疗同时联合局部治疗(立体定向放疗/ 全脑放疗/手术)或更换新一代靶向药。多个回顾性分析显示,驱动基因阳性患者靶向治疗出现脑转移局部进展后,继续靶向治疗联合局部治疗患者的无进展生存期可继续延长4~11个月。
 
      ②出现脑危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著,但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法,有可能控制全身肿瘤病灶。建议请神经外科会诊,考虑行手术解除脑转移危象。如果已无有效的抗肿瘤治疗方法, 则手术解除脑转移危象的价值不大。
 
      ③软脑膜转移诊断后,推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物,可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非随机临床研究发现,在进行全身治疗的基础上联合鞘内注射化疗药物未能延长软脑膜转移患者的生存期。因此不建议常规鞘注化疗药物,仅在全身治疗无效后试用化疗药物鞘注。
 
小细胞肺癌患者
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      小细胞肺癌的治疗方案可能包括手术,化疗和放射治疗的组合。依托泊苷联合铂类药物是小细胞肺癌伴无症状脑转移一线化疗方案,广泛期小细胞肺癌伴有无症状脑转移患者的一线治疗采用全身化疗,化疗结束后或脑转移进展时再考虑全脑放射疗法(WBRT)。
 
      提示:在治疗的过程中,我们可能会面对病情的反复和治疗的副作用,这个时候千万不要自己忍耐,要及时和医生沟通反馈,进行医疗干预、对症治疗。因为我们的脑组织是非常脆弱的,长时间的脑水肿或者其他病变,可能会造成部分脑组织不可逆的损伤,及时的处理也可以避免将来追悔莫及。
 
脑转移可以预防吗?
 
      对于已经出现症状的患者,这时候才会想到用辅助检查来确诊,但此时肿瘤已经形成了规模,延误了治疗的最佳时机。但是有些没有出现症状的患者也需要定期进行检查,早检查,早发现,早治疗,把脑转扼杀在摇篮里面!
 
      在上述提到的影像学检查中,MRI(核磁共振)是首选!因为MRI对于脑这种软组织的显像效果是最好的。缺点可能就是价格相对昂贵,但是按照医生给的检测频率,也不会经常使用,所以是最优的选择!增强扫描更加可以看到明显的强化。
肺癌脑转移远程会诊
      CT和PET作为第二选择,可以发现一些较大的转移肿瘤。
 
      有些患者可能会被建议腰穿进行脑脊液检查,这些检查对于脑膜转移的患者有助于明确诊断。
 
      因为不同患者的情况不同,所以在治疗过程中,患者可以根据自己医生的要求定期进行脑部检查,防治肺癌脑转移。

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