乳腺癌患者如何保乳

　　乳房作为女性的特征，乳腺癌手术做得过大，不单给乳腺癌病人带来更多创伤，对乳腺癌病人心理上的打击也很大。如果在乳腺癌患者肿瘤还比较小的时候，通过乳腺癌保乳手术将乳腺癌肿瘤完整、干净地切除出来，既能达到根治乳腺癌的效果，又能保留乳房，对乳腺癌患者十分有利，这也是为什么乳腺癌保乳术在欧美成为主流。

　　保乳治疗率不断上升

　　我国开展乳腺癌保乳治疗起步较晚，保乳手术仅占所有乳腺癌手术的9.7%-27%，现在还有一半以上的医生沿用“一切了之”的老观念。但随着技术不断提高，一些大型治疗中心的保乳治疗率已接近欧美水平。

　　据了解，在欧美国家，乳腺癌保乳术在乳腺癌手术中占60%-70%，大多数的乳腺癌患者都选择保乳。可惜在中国，这个比例相当低，平均在5%-20%之间，显著低于欧美水平。即使在全国最早开展乳腺癌保乳手术的单位之一中山大学孙逸仙纪念医院乳腺癌肿瘤医学部，这几年平均保乳比例在47%-62%之间。

　　美国哈佛大学乳腺癌症中心主任barbara　l.smith介绍，在欧美地区保乳治疗高峰发展期，有80%的患者接受保乳治疗，目前该比例有所下降，有患者认为保乳术后的复查很繁琐，也有人不愿接受保乳治疗可能会复发、转移的现实。barbara　l.smith表示，乳腺癌作为全身性疾病，术后的全身治疗如化疗、内分泌治疗的作用日益凸显，对降低乳腺癌保乳术后局部复发风险亦有重要作用。因此提醒患者不要认为手术结束疾病就祛除，应注意后续的配合治疗工作，加强全身性的辅助治疗。

　　保乳治疗有严格禁忌和适应证

　　虽然各肿瘤中心对保乳治疗适应证的界定有所差异，但对禁忌证基本上已达成共识。2008年，《美国国立综合癌症网络(nccn)乳腺癌临床实践指南》对保乳治疗的禁忌证进行了总结。

　　绝对禁忌症包括：既往乳腺或胸壁放疗、妊娠期间放疗、钼靶提示弥漫的可疑或恶性钙化、病灶广泛且无法通过单一切口的局部切除达到切缘阴性和良好外形以及病理证实切缘阳性

　　相对禁忌症包括：累及皮肤的活动性结缔组织病、肿瘤>5cm、灶状阳性切缘、已知存在brca1/2突变的绝经前妇女以及≤35岁的年轻女性。

　　值得提醒的一点是，该指南把年龄≤35岁的年轻女性列入保乳的相对禁忌人群，虽然有研究者认为，保乳治疗对于该人群的意义更为重要，但年轻女性乳腺癌有其自身特点，对这部分人群选择保乳治疗仍须谨慎。广东省人民医院肿瘤中心乳腺科副主任廖宁在谈到患者如何选择治疗方案时也说，保乳治疗有严格的适应证，不是所有的患者都可以做。即便是年轻的患者也要看实际情况。

　　此外，有专家表示，乳腺癌发病年龄越小往往提示存在携带乳腺癌易感基因的可能性越大。brca1基因突变携带者40岁以前罹患乳腺癌的风险是20%，70岁前的风险是80%。对于这类年轻患者，因考虑到以后残余乳腺和对侧乳腺癌复发或新发的风险，从治疗和预防乳腺癌的角度来说，保乳手术治疗未必合适了。

　　影像学检查对确保保乳手术很重要

　　年轻女性乳腺癌不容易早期发现，患者就诊时往往肿物偏大，保乳术后局部复发风险相对增高。这可能包括致密型乳腺钼靶x线的诊断率不高、对年轻女性缺乏定期有效的乳腺癌筛查等。

　　有研究提示，乳腺超声和磁共振成像(mri)可早期发现年轻乳腺癌，并可了解肿瘤浸润范围以及是否存在多中心或多灶性病变，有助于判断患者是否适合接受保乳治疗。对于年轻乳腺癌患者，在保乳手术前应进行充分的乳腺影像学检查，评估肿瘤大小，除外多中心病灶，并设计手术切除腺体的范围。廖宁表示，乳腺mri可对保乳手术的决策起到很重要的作用。

　　保乳治疗后的局部复发问题

　　有研究提示，年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后往往有较长的生存时间，但每增加1年生存时间，乳腺癌局部复发的风险累计增加1%，这提示我们须重视年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发问题。保乳治疗的目的是提高患者的生活质量，但如果在保乳治疗的同时须面临较高的局部复发风险时，则须慎重考虑是否选择保乳治疗。

　　年轻女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了肿瘤自身特点外，还与治疗因素相关。其中一个治疗因素是外科手术，包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围是降低保乳术后局部复发的基础。

　　“乳腺微创活检”不是微创术

　　对于现在临床常用的乳腺微创活检术(麦默通)，与会专家表示，普通百姓存在一定认识误区。首先这不是真正的“微创”，实施这种手术也有创伤，只不过位置较为隐蔽，同样也会出血、感染，也有一系列术后问题。总之，提醒大家不要过度迷信“微创”，高度怀疑乳癌的患者不建议实施该手术。

　　保乳治疗后的心理关注

　　对年轻女性保乳手术前及术后随访中的心理变化不应忽视。在刚得知患病时，患者常会出现一些心理状况，如焦虑、压抑、对自我情感的控制等。在患者接受治疗1年后，随之复发、转移等情况发生，患者会再次出现心理问题。因此需要专业医生给予指导，使患者在生理和心理上得到全面的康复。

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