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胃癌综述

胃癌综述

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 ,在我国其发病率居各类肿瘤的首位 。每年约有17万人死于胃癌 ,几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。胃癌可发生于任何年龄,但以40~60岁多见,男多于女约为2:1。其发病原因不明,可能与多种因素如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ,以及长期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系。


胃癌可发生于胃的任何部位,但多见于胃窦部,尤其是胃小弯侧。根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期症状常不明显,如上腹部不适、隐痛、嗳气、泛酸、食欲减退、轻度贫血等。有些病人服用止痛药、抗溃疡药或饮食调节后疼痛减轻或缓解,因而往往被忽视而未做进一步检查。随着病情的进展,胃部症状渐转明显出现上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻和贫血等。后期常有肿瘤转移、出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。

胃癌的症状诊断

早期胃癌多无症状,常见症状包括厌食、消化不良、体重下降和腹痛,食管胃结合癌或近端胃癌可有吞咽困难。胃癌诊断依赖内镜和活检,内镜超声和胸腹部CT主要用于局部进展期胃癌分期。腹腔镜用于除外腹腔转移。

内镜超声可区分T1–T2和T3–T4胃癌,表浅肿瘤(T1a和T1b)和淋巴结转移诊断敏感性分别为0.87和0.83。PET-CT和MRI不常规用于分期,但PET-CT可能更好显示受累淋巴结和转移性疾病,但对粘液性肿瘤作用不大。MRI对鉴别腹腔转移作用较好。

胃或胃食管结合癌腹腔转移很常见,传统图像很难发现,腹腔镜及灌洗虽有争议,但推荐用于检测潜在可治愈胃或胃结合部癌。腹腔灌洗阳性称为转移性疾病,预后差,浆膜浸润高度提示腹腔转移,正确分期对治疗十分关键。

结直肠癌诊断

胃癌的危害

  • 当并发消化道出血,可出现头晕、心悸、解柏油样大便、呕吐咖啡色物。胃癌腹腔笋移使胆总管受压时,可出现黄疸,大便陶土色。

  • 合并幽门梗阻,可出现呕吐,上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。

  • 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎,可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。

  • 形成胃肠瘘管,见排出不消化食物。

胃癌的治疗方法

手术治疗

手术切除是有效的治愈方法,内镜切除适合小的分化良好早期肿瘤(T1a)。手术程度由肿瘤分期、直径、位置和组织学类型决定,完全切除需切除原发肿瘤、切缘至少4cm且为阴性、充分淋巴结清扫。印戒细胞癌、胃上1/3癌伴萎缩性胃炎时需全胃切除,下2/3胃癌可行次全胃切除,日本和东亚通常推荐D2淋巴结切除,至少切除16个淋巴结,此手术可改善治愈率,提高分期准确性,增加辅助和新辅助治疗、手术集中化改善术后死亡率。经腹全胃切除是治疗Siewert II或III型胃食管结合癌的标准方法,经膈切除远端食管和下纵膈淋巴结以及腹部D2淋巴结。


局限于粘膜或粘膜下层,不计淋巴结状态,称作早期胃癌。早期胃癌也应多学科讨论决定治疗策略,因为20%患者可发生淋巴结转移,与肿瘤穿透深度和大小有关。内镜和手术切除均可,但认为手术切除是金标准,5年无复发生存达98%。


局部进展期胃癌,侵袭固有肌层及以下(≥T2),存在淋巴结、远处器官转移,需整块切除受累结构,不鼓励预防性脾切除,增加并发症和死亡率且不改善生存,如果脾及脾门淋巴结受累则应切除。无远处转移患者才适合治愈性手术,部分腹腔转移者受益于细胞减灭术+高温腹腔内化疗。


腹腔镜微创手术已广泛用于肿瘤治疗,目前看起来安全,可用于早期和进展期胃癌治疗。与开腹手术相比,二者生存相似,但术中失血、术后并发症、止痛治疗、住院时间更优。

局部进展期胃癌治疗

完全切除(R0)的局部进展期胃癌,行辅助和新辅助治疗可消灭微病灶,改善无病生存和总生存,5年生存提高10–15%,围手术期化疗在欧洲很普遍,美国实行术后放化疗,亚洲行术后化疗。辅助和新辅助治疗推荐用于T3、T4和淋巴结阳性患者。


术前放化疗多用于食管和胃食管结合癌,但缺少随机研究。术前放化疗优势显著,如勾画靶区更容易,减少放射容积,减少急性和迟发毒性。术前治疗可以降期,增加R0切除,理论上术前瘤床血管化更好,增加药物暴露和放疗敏感性。澳大利亚和欧洲的TOP GEAR研究正在比较围手术期化疗与术前放化疗。

转移性胃癌治疗

转移性胃癌的前景堪忧,支持治疗中位生存只有4个月,联合化疗只有12个月,但可改善生活质量,因此PS状态和器官功能良好患者可全身化疗改善生存和生活质量。


胃癌化疗药物包括氟脲嘧啶类(5-FU、卡培他滨、S1)、铂类(顺铂和奥沙利铂)、紫杉类(紫杉醇、多西他赛),蒽环类的表阿霉素和拓普酶抑制剂依立替康。疗效排序氟脲嘧啶、紫杉和依立替康。


胃癌联合化疗由氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素到氟脲嘧啶+阿霉素+甲氨喋呤到现今的氟脲嘧啶+表阿霉素+顺铂方案。多西他赛+顺铂+氟脲嘧啶较单药氟脲嘧啶改善生存,但毒性更大,适合PS评分和器官功能良好患者,该方案以及含表阿霉素的方案有多种改良,均不影响结果。

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胃癌推荐医院

  • 丹娜法伯癌症研究院(Dana-Farber Cancer Institute)

  • 塔夫茨医疗中心(TuftsMedical Center)

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